トイレ内での急変時にドア解錠（開錠）に時間を要した。

・ドアを外から開けるには、専用の工具（鍵）が必要で、その工具のありかを一部の人しか知らなかった。　・院内には3種類の鍵があること。①コインで開けられるもの　②専用工具で開けられるもの　③外からアプローチできないもの

・患者家族が使用すると考えられるトイレはすべてコインで外からあけられるものに変更した　・職員用の一部のトイレは外からアプローチできないものが残っている。