ベッドからの転落

常夜灯（足元灯）を設置しておらず、視界が悪かったため、自分の体勢がどのようになっているか把握しにくい状況であった。ベッドに柵が2つしか設置されておらず、隙間が生じていた。
患者が予測できない行動をした。→深夜にベッドを起こして運動をしようとした。

ベッド柵を4つへ変更し、常夜灯を設置した。
運動する時間帯を患者と一緒に決める（スタッフの見守りのもと行う）。