エレベーターの故障により患者１名がとじこめられた。患者は糖尿病があり必要な血糖検査とインシュリンの注射をうけることがその間できず（2.5ｈ）。看護師は患者が行方不明になったため、院内を捜索していた。

・エレベーターの故障　（エレベーターのリスク管理が不充分。患者はエレベーター内の緊急連絡ボタン故障を伝えたが、設備管理当直者は警備員からの故障を知らせる連絡と誤認。「すぐ動かします。少し待って」と返事したが現場へ直行せず、マニュアルに従いエレベーター業者に連絡したのみだった。患者の特定が出来ず病棟スタッフへの連絡もしていなかった。）

・エレベーターの修理・点検　　・エレベーター故障時のリスク管理のあり方を管理会社に見直すように依頼（病院などでは患者・利用者の多くが高齢者であり、明確に故障の内容を伝えられない場合や、迅速に対応しないと生命の危険があることも想定される。設備業者や委託管理会社は、医療施設のこうした特殊性を理解して患者や利用者の安全確保を最優先のうえ異常発生時には直ちに現場へ直行して病院スタッフへも情報提供するように、直ちにマニュアルの変更を要請した。）