【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 259
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
廊下
廊下
【関連したもの】
床
床
【精神・意識障害の有無】
-
-
【発生内容の分類】
転倒
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
A . 患者による使い方・置き方のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
床がぬれていたため転倒
エレベーターホールより7~8M先にコーヒー・ジュースの自動販売機あり、エレベーターホールの前にコーヒーがこぼれ、患者さんが滑って転倒。事象レベルは1。
・エレベーターホールより7~8M先にコーヒー、ジュースの自動販売機あり。紙コップ移動中にこぼれたがそのままになっていた。 ・紙コップに蓋がつくようになったいた。しかし、蓋が品切れで蓋なしの状態で販売されていたことが恒常化していた。
・担当部署への報告 自動販売機の業者へ紙コップの蓋をすぐに補給するように依頼。蓋の補給の確認。事象の共有。共有場所の水濡れに関して、気がついたらすぐに拭く。現場を離れず清掃依頼をする。職員向けに事象および対策の周知。 ・患者向けポスターの作成(床濡れはすぐにお知らせください)