公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月22日(火)

事例番号 264

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
《病棟①》患者が椅子に背もたれがあると思い体勢を変えようとしたところ後方に椅子ごと転倒し頭を打った。
考えられる要因

《病棟①》a.洗面所に備え付けの椅子に背もたれがあると思い込み椅子ごと転倒した。患者は前日他病棟より転入してきたため、椅子に背もたれが無いことを知らなかった。 

対策

《病棟①》a.転倒危険のある患者には背もたれのある椅子を使用する。全病室背もたれのある椅子に変更できるか検討する。 

資料

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