公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 272

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

セキュリティ

詳細
★2015年4月24日 インシデントレポートより
3F病棟 S.Y氏 
4月23日環境整備をしていると、タンスに外来ポンプ用の手洗い石鹸が置いてあるのを発見。
病棟のものではないことを確認し、外来トイレや掃除担当者へも確認すると、最近紛失していることが多く、困っているとのこと。S氏が外来トイレから病棟へ持ち込みした2本は外来へ返却とし、3F役職者より本人へ厳重注意を行った
⇒事務部へ確認すると、外来トイレからポンプ用手洗い石鹸が盗まれたケースは過去4回あったとのこと。ポンプ用手洗い石鹸容器には病院名や持出し禁止と記入されていた。
過去にも盗まれたケースが発生していることから、固定式のものへ変更するのはどうか?
以前より検討されていたとのことだが、設置までには至っていなかった。
今回レポート報告もあったことから、改めて2015年5月19日事務部とも検討。
考えられる要因

統合失調症患者であり病識が欠如しており、また、収集癖があったことからそのような行動を起こしたと推測される。

対策

2015年5月20日固定式手洗い石鹸を設置することとなった。(各トイレへの設置場所は検討中)

資料

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