公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 274

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病棟
【関連したもの】
その他
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

セキュリティ

詳細
新病棟を建設する際にインシデント、アクシデントを防止するために屋外避難階段に通ずる非常扉からの転落防止対策を検討した。
考えられる要因

非常扉を患者さんが故意に開錠した場合に、屋外避難階段に出てしまうことになり転落の危険性がある。

対策

・非常扉を電気錠(カードリーダー)としてスタッフ以外は開錠出来ないようにした。実際の火災時には火災報知機からの信号で自動的に開錠し避難が出来るようにした。尚、扉は手動で非常開錠出来るようになっているが、ボタンやサムターン等容易に操作出来るものではなく、患者さんが直接、開錠操作出来ないようにシリンダ錠に取替した。何らかの理由で万が一、シリンダ錠が手動で開錠された場合にはスタッフステーションに警報ブザーが鳴るようにした。

Card Reader

警報器

⻄非常口

東非常口

資料

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