公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 277

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来待合室
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

談話室にある本棚の棚板が棚から外れて、患者が座り込んでいた。

詳細
・病棟の談話室から大きな物音で発見 ・本棚の板が外れ、本は散乱し、床に患者は座り込んでいた。 ・患者は、本を探そうと本棚の棚板に手を付いた時発生。患者は上下肢の痛みのみ。外傷はなし。
考えられる要因

棚を固定するピンは、老朽化で本の重みで曲がっている状況であった。

対策

新しい本棚を購入し設置。他の病棟の本棚も点検した。

写真1

写真2

写真3

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き