公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

ログイン
新規会員登録
お問い合わせ

活動成果

物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 280

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(デイルーム)
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物、衝突・接触、その他
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

デイルームにある流し台の棚(開き扉)を患者があけたところ扉が落下し、患者の左前腕にあたった。

詳細
デイルームに流しがあり、その上に収納棚があった。本来は患者個人の物品を置いてはいけないが、ある患者がコップを入れていた。その患者自身がコップを取ろうと扉(開き扉)をあけたところ、扉自体が落下し、患者の左前腕に直撃した。発赤はあったが、自然治癒した。
考えられる要因

築20年設備の老朽化により、ねじの部分が折れていた。棚に患者個人の物品を置いてはいけないという表示がなかった。

対策

・設備の点検表を見直し、定期的に点検している。 ・個人の物品を置かないことの表示

資料

PDFダウンロード

※掲載している事例データ全ての2次利用ならびに引用・転載を禁止します。

協議会案内
セミナー
動画
ジャーナル
活動成果
事務手続き