公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 284

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
床、便器
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

洋式トイレの床がぬれていて滑って転んだ。

詳細
トイレの様式に入ろうとして扉を開けた時に、床がぬれていて足をすべらせて転倒。
考えられる要因

・トイレが詰まっており、床がぬれた状態であった。 ・トイレ不具合の早期発見体制が不充分(管理)

対策

・転倒の要因となる水漏れなどを早く発見するために、患者の協力を得るため、トイレ内にポスター掲示。 ・職員が午前・午後見回りを1回づつ行い記録に残す。(早朝と夕方の見回りに上記を追加) ・トイレの止水栓を全開にした。

資料

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