おむつ交換台からの児の転落

おむつ交換台は横置きされており、児を2名同時にのせられる状態であった。横置きであったため、児の左右には柵がない状態であった。交換台の場所は、一方のみが壁に接しており、他の三方はフリーな空間であった。

①おむつ交換台の置き方を変更。横置きから縦置きにすることで、児を1名しか乗せられなくした。　②交換台の場所変更。三方を壁につけられるところに移設し、仮に柵をのりこえても転落に至らない構造とした。また、母親等に注意喚起するシールを貼付した。