転落

・リフト乗車時に装着するベルトが浴室内に干してあった
（取り外されていた）
・リフトのベルト装着位置の表示はなく、装着の必要性・方法がその場ではわからない（表示、装着位置・方法が分かりにくい構造）
・リフト横のサイドレールのロックがベルトにより浮き上がり、ロックが正しくされていなかった（ロックの構造上の問題）
・看護師が介助する時に必要な物品の室内配置がばらばらだった。
・床の構造はコンクリートであり、転倒時の衝撃が強い
・特殊浴槽・リフトの定期点検がされていなかった（医療器具ではないため、定期点検の義務はなく、定期点検の契約はされておらず、故障時の対応のみだった）

・メーカーに事故を伝え、リフトのベルト装着位置・方法がその場でわかるように表示。
・ロック部分が浮き上がらないようにベルト位置を調整した。
・室内の物品配置を手順に沿って私用できるように配置を工夫した。
・特殊浴の看護手順書を改訂し、入浴介助者は手順を理解してから行うことにした。
・使用者による使用前点検、定時点検をチェックリストを用いて実施することにした。
・メーカーによる定期点検の契約。
・浴室および特殊浴槽自体の問題点は、今後の買い換え時の検討課題とした。