【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 294
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
その他(売店)
その他(売店)
【関連したもの】
歩行器、床
歩行器、床
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
衝突・接触
衝突・接触
【主な原因】
B. 物の性能のリスクD. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
B. 物の性能のリスクD. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
売店転倒事例
患者は左人工股関節の再々置換術後で、院内移動は歩行器歩行自立レベルであった。患者はリハビリ訓練終了後に1階にある売店で買い物をして会計済まし、エレベーターへ向かう途中、歩行器の前輪が売店出入り口に敷かれているマット端の滑り止め部に引っかかり、歩行器とともに前方へ両手をついて転倒した。その時、居合わせた周囲の方が歩行器を起こし、患者は歩行器を把持して立ち上がり、疼痛などの身体症状もなかったため一人で帰室した事後報告を受けた。
歩行車歩行が院内自立している患者が訓練終了後、売店に立ち寄り、売店からエレベーターに向かう出入り囗のマットにキャスターが引っかかり、歩行車ごと転倒してしまったこと。
今回の事例のように、院内移動が歩行車歩行で自立していても、床に敷いたマットのような少しの厚みでもキャスターが引っかかり、転倒したことから、コンビニ側ヘマットの厚み等を病院とコンビニにて検討した。その結果、当院の売店は院内にあり、地域のコンビニと違い、直接戸外に続いていないため、砂や雨の水滴のためにマットを設置する必要性はないと考え、マットを除外した。
当該店舗の協力に対し、第3回医療安全職員全体研修会において、医療安全貢献事例として表彰を行った。