【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 300
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病院
病院
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
設備
瞬時停電、瞬時電圧降下などが発生した場合に、スタッフがこの現象に気づかない状態で、医療機器が停止していたという事態があった。
瞬時の電圧異常では、照明がわずかに変化する場合もあるが、全く気づかない場合もある。このような状態でも電気設備は敏感に反応して停止してしまうことがある。
電源の異常を検出するフォルトレコーダーを設置し、スタッフが感知できない異常が発生した場合でも異常を検知し、速やかに院内放送で医療機器の点検を指示する体制をとった。