事例番号 304

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ

【関連したもの】
スロープ

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

発生内容

トイレでの転倒

詳細

看護師付き添いのもと、患者がシルバーカーを押してトイレに行く。廊下からトイレ入り口に至る通路部分に一部スロープがあり、患者のシルバーカーの自由がきかなくなり転倒しそうになる。しかし、付き添い看護師が患者の体を支えて転倒に至らなかった。

考えられる要因

・廊下からトイレ入り口に至る通路部分に一部スロープなっている場所がある（施設構造上の問題）
・廊下からトイレ入り口に至る通路部分の一部スロープ部分にそれと認識でき、注意喚起を促す掲示がなかった
・患者目線からスロープの奥行を捉えにくい

対策

注意喚起を促す掲示を床面に行う。
①通路床に「下り坂注意」という文字をプリントする
②スロープを目立たせるための矢印をプリント

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