公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 311

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

リハビリ終了後の転倒

詳細
リハビリ終了し荷物を手に取り帰る際、荷物を手に取ったと同時に床の段差に踵を引っ掛けて尻餅をついた。
考えられる要因

荷物を段差のある近くに置いていたことが、転倒リスクを高めたと思われる。
以前はフットバス等、水周り機器設置エリアだったので、排水用の深さ2cm程度の溝が作ってあった。エリアの使用用途変更の際は、溝は深くないのでこの程度なら工事不要としていい、との判断であった。

対策

荷物は籠に入れてプラットホームの下に入れるようにし、段差のある場所には取りに行かなくてもよい環境を設定する。

資料

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