車イストイレに、後つけした多目的シートがあります。「巾60ｃｍ長さ200ｃｍ」検査前の処置で浣腸を行った（成人・自立）その際、患者さんがベッドからすべり落ちてしまった。

①巾がせまく、体位変換は出来ないので、一度坐位になり体位を変える必要がある。　②皮膚にやさしいためシートの角がすべりやすく、落下しやすい。つかみずらい　③注意喚起シートは壁にもシートにも貼られているが、使用前に見ない　④浣腸処置のため、身体的に緊張やあせりがある。

1.多目的シートのインシデントははじめてであり、（設置後３年ですが）皆に周知する予定です。　2.患者さんへの周知方法も検討する予定