入院患者Aさん（男性・80歳代・脂肪内肉腫骨転移）（入院期間2ヵ月）　自立歩行可能だが、立位時に軽介助要。14時30分、転倒。14時頃ナースステーションに入院患者Aさんが来室する。ナースステーションにある丸椅子にAさんに座ってもらい看護師Bが足浴を開始する。足浴していた看護師Bは他患者の対応の為、そばを離れる事をAさんに伝えて離れる。その後ガシャーンと音がして看護師Bがナースステーションに戻ると、看護師Cと補助者2名に支えられているAさんを発見する。Aさんは、「近くにあったワゴンに掴まり立とうと思ったら、ワゴンが動いて転んじゃった。ワゴンに掴まってたから強くはぶつけなかったよ。」と話す。