公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 324

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(職員通用口)
【関連したもの】
段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

病院を訪れた人が、出入口の段差(2段の階段)につまづいて転倒、骨折した。

詳細
職員通用門は、7°~19°の間は開放されており、誰でも出入りできるようになっている。病院の近所に住む人が、院内の売店に行くために、職員通用門から院内へ入ろうとして、段差につまづき転倒した。大腿部痛を訴えるため整形外科受診。レントゲンで骨折を認めた。
考えられる要因

職員通用門の所に段差がある。職員通用門であるが、職員以外も自由に出入りしており、警備員等も常駐しておらず、目が届かない。

対策

段差が目につきやすいように、蛍光テープを貼布。職員通用門の閉鎖について検討中。

職員出入り口の全体

職員出入り口の段差

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