病棟内は自立であったが、1Fに行くには見守りが必要な患者が、1Fまで家族を見送りに四脚歩行器で行き、家族と自動ドアで分かれる。自動ドアの間で立っていると突然閉まり、はさまる形でドアに当たり、そのまま尻もちをつく。

・自動ドアは通常ドアの間に立てば閉まらないのに閉まってしまったことで故障していたと考える。　・患者は病棟を離れる時は車イスを使用していたが、その時は家族もいて、気分が高揚し、1人で四脚歩行器で1Fまで行ってしまった。

・患者本人には理解が得られる方なので、再度四脚歩行器での行動範囲を説明した。　・自動ドアは結果、故障であり、業者を呼び早急に修理を行った。