【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 332
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
エレベーター
エレベーター
【関連したもの】
車椅子、エレベーター、溝
車椅子、エレベーター、溝
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
落下物
落下物
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
ものの落下
患者を車いすで搬送中、エレベーターに乗った。当該病棟と思って後進する形で降りたが、実際は違う病棟であったため、再度エレベーターに乗り込もうとした。車いすの前輪が後進から前進に変わったところで、エレベーターと床の隙間に落ちた。一時的に動けなくなったが、隙間は浅かったためすぐに持ち上がり、患者がエレベーターのドアに挟まれることもなく済んだ。患者には影響はなかったが、怖い思いをさせてしまった。
・エレベーターと床の間に隙間がある。 ・隙間があることを知らなかった。 ・車いすが後進から前進に変わる際、前輪が回転することのイメージができていなかった。
・エレベーターと床の隙間(3cm)を埋めることは不可能であったため。院内全ての車いすの前輪のタイヤの幅を4cmの太いタイヤに変更し、隙間に落ちないようにした。