眼科外来受診中の患者。検査のため両眼散瞳薬の点眼を実施。検査待ちの時間に1階のATMにエレベータを使用して行かれた。3階の外来に戻る時に、職員用の階段を上がってきたが、廊下への出入り口には30cm程度の段差があり、転倒され、肩を打撲される。

・散瞳後の患者の一人での歩行。　・職員専用通路は患者は通行禁止と表示があったが、標識や表記が小さかった。廊下への出入り口はカードを通さないと、開かないなどのセキュリティはされていなかった。　・段差は30cmと高く、職員でも通る時には注意が必要であった。　

・職員専用通路の表示を大きく、わかりやすくした。　・階段の通るスペースを区切った。　・注意喚起を院内にアナウンス。　・眼科外来で診察時、検査時に受付で散瞳後の患者への説明を、以前より詳しく行った。