公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 337

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病院の外(敷地内)
【関連したもの】
車椅子、スロープ
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒、その他療養上の世話
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

売店(当院は院外)前の病院玄関に至るスロープで、車イスに乗った患者が、バランスを崩し転倒した。

詳細
患者は、腰椎手術後7日目の患者であった。患者は「スピードをつけて上がろうとしてバランスを崩し、左後方に転倒した。」と話した。それを通りがかった看護師が発見した。
考えられる要因

売店が院外にあり、それに至るスロープが急な坂のため。

対策

・スロープに三角ポールを置き、「介助者のいない車イスの方は、正面スロープ(緩やかな方)を使用して下さい。」と注意書きがある。 ・車イスで売店に行く時は、介助を依頼する様に説明を行う。

資料

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