事例番号 340

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
窓

【精神・意識障害の有無】
有

【発生内容の分類】
離院・徘徊、挟み込み

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

患者様が、病室の中折れ三角窓から外に出ようとして大腿部で止まり引き上げる。

詳細

腰の高さの三角窓（中折れ）を開け外に出ようとして両大腿部の中間あたりで止まり、抜け出せなくなっていた。

考えられる要因

・精神科閉鎖病棟の個室
・窓とほぼ同じ高さのタンス
・精神科閉鎖病棟における隔離中
・開口部が円周75cmくらい
・抜け出せるのではないかと思ってしまう
・ストッパーの不具合

対策

・現在建設会社に開口部の調整を依頼
・ストッパーの修理を行う

ストッパー可動

ストッパー不具合

三角窓のストッパーが可動していると通り抜けができないが、うまく可動していないと開きが大きくなり通り抜けできそうになる。

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