転倒による脳挫傷事例が発生した。見ていたスタッフはいなかったのでどんなふうに転倒したかわからない。
家族は、
・床の素材が問題なのではないか。
・寝る前にベッド柵を確認しなかったのはなぜか。
などの疑問をぶつけることがある。離床センサーをつけていたが、間に合わなかった。