【掲載日】2017年08月24日(木)
事例番号 349
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
病室
病室
【関連したもの】
薬剤
薬剤
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
薬剤
薬剤
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
患者まちがい。他患の注射を施行した。
4時の時間注射指示の患者が2人いた。それぞれを準備し同じトレイに入れ病室に行った。点滴の側管にラシックスを接続し注入しはじめた時に、他患の注射であることに気づいた。抗生剤をつなげる患者だった。
・1患者1トレイとすべきところを同じトレイに入れて持ち歩いた。 ・患者認証システムが、まだ導入されていなかった。
・2月より患者認証システムを導入した。
・一患者一トレイの実施。
