公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 357

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
トイレ
【関連したもの】
歩行器、段差
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

患者用トイレによる転倒

詳細
患者は、65歳以上であり、整形外科病棟へ足の手術の為、入院していた。手術後安静度は歩行器にて病棟内は問題なしと医師から指示が出ていた。患者は歩行器にてトイレへ移動した際、手洗い場とトイレの境目に歩行器の車輪が引っかかり、歩行器と共に患者は転倒した。
考えられる要因

手洗い場とトイレの境目に5mm程度の段差があった。また、歩行器の車輪の径(110㎜)が小さい事と、車輪の材質が堅い為、5mm程度の段差も乗り越えにくい状況であったと考えられる。

対策

病院施設の改修工事を行った時に、段差を2mm程度まで減らした。
車輪径(180㎜)の歩行器を購入した。

資料

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