公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 360

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(滅菌室)
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

次亜塩素酸ナトリウムを職員が、頭から被ってしまった。

詳細
次亜塩素酸ナトリウム18Lの容器から5Lの容器へ移し替える作業中、1箱目が終わり2箱目の18L容器の栓を蛇口付きの栓に付け替えて1m10cmの高さの台へ持ち上げた際、付け替えた栓の閉まりが不充分だった為、栓からあふれて頭から被ってしまった。当事者の下着は脱色されていたとの事、すぐにシャワーを浴びて目や髪の毛には支障はなかったが、次亜塩素酸ナトリウム液の臭いで体調を崩し早退した。
考えられる要因

①18Lから5Lの容器へ移し替えるという作業の手間 ②1m10cmという台の高さ迄持ち上げねばならないという作業方法

対策

【初期対策】1m10cmの高さから70cmと45cmの台に変更。 【最終対策】5Lの次亜塩素酸ナトリウム液はそれ迄採用していなかったがSPDに5Lを置くようにし、18Lから5L容器への移し替え作業を無くした。

事故の起きた作業環境 。

18L容器の栓の緩んだ状態。

資料

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