【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 360
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
その他(滅菌室)
その他(滅菌室)
【関連したもの】
溝
溝
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
その他
その他
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
次亜塩素酸ナトリウムを職員が、頭から被ってしまった。
次亜塩素酸ナトリウム18Lの容器から5Lの容器へ移し替える作業中、1箱目が終わり2箱目の18L容器の栓を蛇口付きの栓に付け替えて1m10cmの高さの台へ持ち上げた際、付け替えた栓の閉まりが不充分だった為、栓からあふれて頭から被ってしまった。当事者の下着は脱色されていたとの事、すぐにシャワーを浴びて目や髪の毛には支障はなかったが、次亜塩素酸ナトリウム液の臭いで体調を崩し早退した。
①18Lから5Lの容器へ移し替えるという作業の手間 ②1m10cmという台の高さ迄持ち上げねばならないという作業方法
【初期対策】1m10cmの高さから70cmと45cmの台に変更。 【最終対策】5Lの次亜塩素酸ナトリウム液はそれ迄採用していなかったがSPDに5Lを置くようにし、18Lから5L容器への移し替え作業を無くした。
事故の起きた作業環境 。
18L容器の栓の緩んだ状態。