公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 361

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
その他(外来タクシー待合室)
【関連したもの】
ドア、椅子、標識・表記
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

外来タクシー待合室に設置しているソファ後方を自動ドアがスライドするため、背もたれに腕をまわして座っていた患者が、ドアを開いた際に上腕と接触し受傷した。

詳細
診察が終わり、外来タクシー待合室のソファに腰掛けて背もたれに腕をまわしていた。ソファ横に自動ドアの出入口があるため、開閉する度にソファ後方のスペースをドアがスライドする状態であった。作動を開始したドアの端が、患者の上腕に接触し、脆弱な皮膚の表面が剥離して出血を認めた。
8ヶ月後にも同様の事案が発生した。
考えられる要因

外来タクシー待合室には2ヶ所、自動ドアがある。開く方にソファーが置かれていたことが要因。スペース上の問題で、ソファのおき場所の変更ができない。

対策

もともと、注意喚起の文言を掲示していた。 1度目の対策:文言とイラスト等を加えて注意喚起表示を明確にした。 2度目の対策:ソファーの撤去を検討したが、ソファーは必要である。自動ドアとソファーの間に強化ガラス板を設置した。 評価:自動ドア開閉時に背もたれに肘を掛けても接触しなくなった。

資料

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