【掲載日】2017年08月22日(火)
事例番号 363
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
手術室
手術室
【関連したもの】
機器
機器
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
火傷、その他
火傷、その他
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
その他
《機器①》手術で使用の電気メスにより身体に熱傷が生じた例（設備の一部としての機器周辺の条件としての例）
《機器①》電気メスホルダーケースが所定の位置に置かれていなかった。
《機器①》電気メスホルダーケースの使用、メーヨー台にて管理するよう運用を徹底する。
