事例番号 373

【掲載日】2017年08月24日(木)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室

【関連したもの】
手すり、段差、入浴マット

【精神・意識障害の有無】
無

【発生内容の分類】
転倒

【主な原因】
Ｂ. 物の性能のリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

転倒

詳細

病態の変化で車イスを使用していた患者。リハビリにて見守り歩行まで回復する。シャワー浴の際、見守りで行っていたが、バスマットの端に足を乗せたところ、バスマットと共に滑り、両上肢をついたため上腕骨骨折した事例。

考えられる要因

滑り止めマットがバスマットより5㎝ほど小さく、端に乗ると滑る可能性があることの認識が無かった。
シャワーのある場所から更衣する場所まで、濡れた足で4～5mの距離があった。手すりの付近に脱衣籠があり、手すりが使えるように整頓されていなかった。

対策

・バスマットの見直し
・脱衣場所の検討
・浴室の整理整頓

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