公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月22日(火)

事例番号 376

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室
【関連したもの】
椅子
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

転倒

詳細
椅子に移乗し保清を行っていた際、看護師が病室入り口にあるワゴンにタオルをとりに行った際、患者がバランスを崩し尻もちをついた。
考えられる要因

b.背もたれのない椅子に移乗し座位のまま清拭を行っていた。物品が手の届く範囲に準備されていなかった。座位が保てる患者であったため、物品を取りに行く際に患者から目を離してしまった。患者本人も座位が保てると思っていた。

対策

b.清拭を行う際に近くに物品をセットする。背もたれのある椅子、またはベッド上で清拭を実施する。患者自身にもバランスが保ちにくくなっていることを説明する。

資料

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