公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月24日(木)

事例番号 379

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
スロープ、シャワー、床
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

浴室の脱衣所の床が滑りやすい材質だったため、入浴後の患者様が転倒し尻もちをついた。

詳細
病棟内独歩可能となっている患者様
9:30からシャワー浴していただくよう、声かけした。
10:00浴室内で転倒されたと他看護師から報告あり。
脱衣所で尻もちをついた状態でコールされ、歩いて自室に戻ったとのこと。
本人に聞くとマットではなく床の部分で滑ってしまった様子
考えられる要因

段差のある狭い浴室。脱衣所の床はつるつるとした木材であり、水滴があった場合はすべりやすい材質。脱衣所に椅子を置くスペースはない。10時までに浴室を出なくては…と急いでしまった。

対策

・手すりをつけた ・滑り止めシートを使用してみた

資料

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