公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 380

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
検査室・処置室
【関連したもの】
ベッド、ボンベ架台、ベッド柵
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
落下物
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

酸素ボンベ架台の落下

詳細
患者をCT撮影のためベッドから検査台に移動した際に、患者の頭側にいた医師の足に酸素ボンベが落下した。
考えられる要因

使用していたベッドは、頭と足側の柵が6角形で、架台がずれて落下しやすい構造であった。使用していた酸素ボンベ架台の特定はできなかったが、複数の種類があり、ネジの種類も様々、ベッドに架かる深さも様々であることが確認できた。

対策

①架台を確認しているなかで、ネジが紛失したものや、きちんと固定ができないものが発見されたため、それらを新品へ交換した。 ②ベッド柵の形状を変えるスペーサーを取りよせた。使用するか否かについては検討中。

酸素ボンベ架台とベッド枠の現状

・酸素ボンベ架台

・ベッドの枠

資料

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