【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 380
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
検査室・処置室
検査室・処置室
【関連したもの】
ベッド、ボンベ架台、ベッド柵
ベッド、ボンベ架台、ベッド柵
【精神・意識障害の有無】
無
無
【発生内容の分類】
落下物
落下物
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
酸素ボンベ架台の落下
患者をCT撮影のためベッドから検査台に移動した際に、患者の頭側にいた医師の足に酸素ボンベが落下した。
使用していたベッドは、頭と足側の柵が6角形で、架台がずれて落下しやすい構造であった。使用していた酸素ボンベ架台の特定はできなかったが、複数の種類があり、ネジの種類も様々、ベッドに架かる深さも様々であることが確認できた。
①架台を確認しているなかで、ネジが紛失したものや、きちんと固定ができないものが発見されたため、それらを新品へ交換した。 ②ベッド柵の形状を変えるスペーサーを取りよせた。使用するか否かについては検討中。
酸素ボンベ架台とベッド枠の現状
・酸素ボンベ架台
・ベッドの枠