事例番号 389

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病室

【関連したもの】
窓

【精神・意識障害の有無】
有

【発生内容の分類】
離院・徘徊

【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスクＣ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

発生内容

病室窓からベランダへの離棟

詳細

救命救急センターのHW（5人部屋）に入院中、落着きない行動のため、看護師が経過観察していたが、他の患者の対応のため、退室したところ、病室の窓からベランダにでた。看護師が訪室したところ、同室者の家族が当該患者が窓から外に出たと教えてくれ、探したところ発見した。（ベランダで発見）

考えられる要因

病院窓が自由に開放でき、ベランダにでることが可能だった。
1年前に類似事例が発生し、総務課と対策の検討をしていたが、整備が進んでいなかった。
2年前に1・2号館(古い棟）で類似事例があり、網戸の開閉ができないよう固定したが、3号館は開閉できる窓をかくすことができたので整備していなかった。

対策

病室窓の開閉を17ｃｍに制限し、ベランダに出られないよう工事し整備した。

窓全体の写真の左側の電話に近い部分の窓だけが全開できたため、椅子にのり窓からベランダへ出た。

現在は開放制限をし外に出られないようにした。

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