公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月22日(火)

事例番号 391

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
洗面所・浴室
【関連したもの】
ドア
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

脱衣所でつまづき転倒。頭部切創

詳細
左大腿部蜂窩織炎 末期腎不全46才医の男性患者。介助すすめるも大丈夫と言われ退室。「転びました」NSコール。浴室と脱衣場の間のガラスが割れ頭部から流血。
考えられる要因

しきりにガラスが使用されていた・

対策

ガラスからポリカーボネイトへ変更した

資料

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