病棟スタッフがトイレ内に患者さんを１時間半前後の時間に渡って置き去りにしてしまいました。幸い、転倒、転落には至りませんでした。

当院にある病棟トイレの全てはドアを開閉すると連動してトイレ内の電灯スイッチが入るシステムになっていますが、その電灯は15分ほどでスイッチがオフになってしまうという仕組みにもなっており、発生時は同様の状況であったと考えられます。

これまでも通常の手順として、トイレが済んだらトイレ内のコールを押していただくように患者さんにはお願いしていましたが、実際にコールを押してスタッフを呼ぶ患者さんは十分な身体機能を有している方々であっても少ないという事実を経験的にも把握していました。この置き去り事例も踏まえて、トイレ誘導を行ったスタッフは他のスタッフにもその旨を伝達し、数分ごとにトイレへ出向いて状況を確認したりするという手順を徹底するようになりました。
その後に対策がいくつか提案、検討、試行されましたが、現実的、継続的に実施されたものはなく、前述の通りに複数のスタッフでかかわることに重点を置いています。