19：54訪室時に病室での所在確認をしていた。20：28訪室の際不在に気づく。院内を捜索するが発見できなかった。監視モニターを確認すると、20：00に内視鏡センターの非常口より外に出て、3分後には夜間通用口より戻っていた。20：20再度夜間通用口より離院しそれ以降戻っていないのを確認する。離院マニュアルに沿って対応、連絡する。連絡を受け病院に向かっていた看護次長より、患者発見・保護の連絡があり、21：17病棟へ無事戻られる。外傷なし、バイタルサイン問題なし。発見後家族へ来院依頼し、主治医より家族へ説明後、家族とともに外泊となった。