公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 398

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病棟のデイルーム(食堂)
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
薬剤
【主な原因】
E. スタッフが作業する上での環境上のリスク
発生内容

患者の1週間分の薬を配薬カートに配薬準備している際に、間違って配薬した

詳細
病棟のデイルーム(食堂)で、入院患者約40名分の1週間分の薬を、配薬カートに準備していた。配薬中も、デイルームで過ごしている転倒リスクのある患者の行動観察や、スタッフとの情報共有をしていた。
後日、患者に直接投薬する看護師から、配薬カート内の配薬に間違いがあったことを指摘されたミスに気付いた。
考えられる要因

・1週間分の配薬に集中できる環境ではなく、作業が一時中断してしまった。
・配薬作業中断後に、最初から確認する作業を怠った。

対策

・患者の1週間分の配薬準備を行う際は、個室を使う
・患者の配薬準備をしているスタッフには極力声を掛けない。
・ 患者の配薬準備をしているスタッフは、声を掛けられても作業を中断しない。作業を中断した場合は、行っていた作業を最初から行う。

資料

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