自立レベルの患者が、病棟中央にあるトイレにて排泄行う。排泄後気分不良となりナースコールにて看護師を呼ぶが、中から施錠してあり、外から看護師にて施錠を解除することができなかった。

・外からの解除ができない、鍵の作りになっている。

・鍵や作りの変更は早急にできないため、各病棟上から登れるよう脚立を置く。