【掲載日】2017年08月29日(火)
事例番号 402
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
薬剤科
薬剤科
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
薬剤
薬剤
【主な原因】
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
Ｄ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
マイスリー（５）0.5T調剤するはずが、1T調剤してしまった。
入院患者さんにマイスリー（５）0.5T調剤するはずが、1T調剤してしまった。
病棟看護師が調剤間違いに気が付いた。
手書きの処方箋で医師の字が小さく見ずらい状態だった。
病棟看護師が調剤間違いに気が付いた。
手書きの処方箋で医師の字が小さく見ずらい状態だった。
① 手書きの処方箋
② 医師の字が小さく見ずらい
① 処方箋の字が見ずらい場合は、医師に書き直してもらう
② 〇Tに下線または色を付けて注意喚起する。
③ 処方箋を出す前に病棟担当薬剤師が病棟でダブルチェックする。
④ 監査を徹底する
⑤ オーダリングシステムの導入を検討する。
