事例番号 403

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
透析室

【関連したもの】

【精神・意識障害の有無】

【発生内容の分類】
その他

【主な原因】
Ｂ. 物の性能のリスクＤ. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク

発生内容

ベッドから車椅子、車椅子からベッドへ移乗の際、下肢に皮膚剥離を形成。

詳細

当院透析室では、高齢の透析患者が多く皮膚脆弱で皮膚剥離のリスクが高い。ADL全介助の患者も多く、ベッドの移乗の際、下肢が車椅子のフットレストに当たり、皮膚剥離を形成した。

考えられる要因

・多忙の中、移乗を早く行おうとした。
・車椅子のフットレストを畳まずに移乗を行った。
・ADLの把握が全スタッフができていなかった。
・胸ポケットのボールペン、名札等、皮膚剥離の原因になることもあった。

対策

・名札の位置の変更、ボールペンをとってから移乗を行った。
・勉強会を行い、正しいトランスファー法を学ぶ。
・透析チャート表に患者のADLを記載し、全スタッフの共有を行った。
・移乗の際、患者にレッグウォーマーを使用し、下肢の保護を行った。
・移乗は無理せず、2人、3人で安全に移乗を行った。

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