スピリーバ吸入回数が医師指示は１日１回２吸入のところを、
看護師が１日２回・１回２吸入施行していた。

確認不足・思い込み
医師の指示を確認せず前回と同じ指示と思い込み、施行時間を⑨⑳と記入してしまった。他看護師も施行時、マジックで記入した時間のみ確認していた。

医師の指示の際、コメントに施行時間を入力してもらうようにし、看護師はマジックで時間記入等行わないようにした。患者に施行する際は、薬袋の時間・回数を確認し施行する。