【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 405
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
ベットサイド
ベットサイド
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
医療機器等
医療機器等
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
血糖値の測定結果の変動
低血糖値であった為に、ブドウ糖を与薬し30分後に再度血糖値を測定したところ改善がみられず、今度は50%ブドウ糖をIV、その後再度血糖値を測定したところ、今度はHiとなった為、万全を期すために違う器機で再度測定したところ、正常範囲であった。
器機の不良
日常点検の徹底と、医療機器管理者の巡回の回数を増やす。