薬のセットミス

看護師はセット作業中、何度も電話や他の看護師からの報告で作業が中断された。また、センターテーブルは他の看護師や医師も電子カルテ入力のためなどで利用しており、会話が飛び交っていた。そのため看護師は落ち着いてセットできなかったと思われる。ダブルチェックも同様の場所で行われており効果的ではなかったと考えられる。

薬のセットは出来るだけ、落ち着いてできる場所で行うようにした。また急用以外はセット中に話しかけないように心掛けている。話かける際は「今、話していいですか」と確認している。