公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 408

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
デイケアホール
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
転倒
【主な原因】
D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

歩行器「アルク」を車椅子として使用中に転倒した。

詳細
平日14:00、90才代女性。日常的に歩行器(写真①)として使用しているが、この日は『きつい』と言われ、車椅子(写真②)として使用していた。看護師が車椅子を押し、介助し、デイケアホールから廊下へ移動中、車椅子が前方へ傾き右半身から転倒した。
考えられる要因

前輪のロックがしっかり固定されていないことがわかった。

対策

①車椅子として使用する前に、前輪のロックがかかっている事を必ず確認する。
②ほとんど歩行器として使用することが多く、車椅子としての使用方法について介護者も十分な把握が出来ていなかった。使用方法について全介護者が学習する。

資料

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