事例番号 410

【掲載日】2017年08月25日(金)

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
病棟

【関連したもの】

【精神・意識障害の有無】

【発生内容の分類】
離院・徘徊

【主な原因】
Ｃ. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク

発生内容

離院

詳細

最終在室確認は19：00
20：30頃、病室を訪室すると枕元に病衣がたたまれ、患者は不在であった。
病棟内を探したが見つからず、残務で残っていたスタッフで院内を探したが見つからなかった。離院の可能性があると判断し、マニュアルに沿って、当直師長主治医に報告。院内捜索で見つからなかったので、捜索を広げ、警察に捜索願、
残務で残っていたスタッフが３グループに分かれ、市内を捜索した。一方、監視カメラでの検索も開始した。21：50頃に国道を歩いている患者を看護師が見つけ、
帰院となった。監視カメラで、19：20過ぎに地下１階の業者の出入り口から
院外に出ていた。

考えられる要因

・業者が出入りする所は21：00施錠で、２１：００までは誰でも自由に出入り
　出来る環境であった。
・あとで、娘さんから、その日の面会時に「帰りたい」と訴えられた事や　他病院
　入院中にも離院をしたことがあった情報を聞いた。患者の情報を十分得られて
　いなかった為に患者の「帰りたいサイン」に気付けなかった。

対策

・業者が出入りする所も含め、病院内の出入りできる扉の施錠状況を確認した。
その後、セキュリティ委員会を開催し、施錠について取り決めをした。
時間外出入口以外はカードロック式または施錠とした。
現在は、時間外出入口に警備員を配置し、17：15～翌日8：30まではその都度
解錠し対応している。

資料

PDFダウンロード

ダウンロード

一覧へ戻る