公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月25日(金)

事例番号 411

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
外来廊下の曲がり角
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク D. スタッフによる物の不適切な使用・利用・選択・設置・確認不足によるリスク
発生内容

廊下で、出会いがしらにぶつかりそうになり、患者が座り込んでしまった事例。

詳細
階段から廊下に通じる通路から、看護師が急いで出たところ、廊下を通行中だった妊娠中の患者さんにぶつかりそうになった。
ぶつかりはしなかったものの、左足がわずかに患者さんに接触し、患者さんは驚いて2・3歩前によろけて転倒した。
考えられる要因

業務の切迫。
相手が視野に入っていなかった。
確認を怠った。
見通しが悪かった。

対策

見通しの悪い廊下の角に、カーブミラーを設置する。
曲がり角での一旦停止の励行。

資料

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