公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会

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物的環境に関連する事例集

【掲載日】2017年08月29日(火)

事例番号 412

物的環境に関連する事例集

【発生場所】
さんほーる(多目的ホール)から透析センター棟をつなぐ渡り廊下
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
衝突・接触
【主な原因】
A . 患者による使い方・置き方のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
発生内容

渡り廊下を車椅子で自操の患者様が前方にいた歩行中の他患者と接触し歩行中の患者が擦過傷を負った。

詳細
車椅子利用の患者がさんほーる(多目的ホール)でのレクリエーション終了後、透析センター棟のエレベーターへ車椅子自操され1人で向かっていた。棟をつなぐ渡り廊下はゆるやかだが下り坂となっており、車椅子操作の制御が困難となった。その時前方を歩行中の患者と車椅子が接触し歩行中の患者は擦過傷を負われたがその他外傷は見られなかった。
考えられる要因

車椅子利用の入院患者様に介助が付いていなかった。
レクリエーション終了後一度に移動が始まってしまった。
誘導スタッフにより見守りができていなかった。
エレベーターホールまでの廊下が坂道になっていた。

対策

車椅子利用者の誘導方法を検討する。
レクリエーション終了後の誘導方法の検討をレクリエーション委員会で行う。
独歩の方にも見守りをつけるようにする。

資料

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