【掲載日】2017年08月25日(金)
事例番号 413
物的環境に関連する事例集
【発生場所】
精神科閉鎖病棟病棟出入り口
精神科閉鎖病棟病棟出入り口
【関連したもの】
【精神・意識障害の有無】
【発生内容の分類】
離院・徘徊
離院・徘徊
【主な原因】
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
B. 物の性能のリスク C. 不適切な環境設定・維持管理不足によるリスク
精神科閉鎖病棟出入り口の電子錠が、ナースステーション出入り口の電子錠に反応し解錠し、患者様が無断外出(離院)された。
他病棟スタッフが、センサーキーを使用し、閉鎖病棟ナースステーションに行くときに、精神科閉鎖病棟出入り口の電子錠も連動し一緒に解錠してしまった。そこから、患者様が出て行かれたのに、他病棟スタッフが気づかず、その後閉鎖病棟スタッフが在院確認を行った時に患者様が不在であることに気づく。
センサーキーの連動。離院リスクがある患者様の情報共有ができていなかった。
閉鎖病棟病棟出入り口を電子錠から手動式に変更する。連動するエリアの把握。離院リスクがある患者様を他部署にも情報共有を行う。